初めて診療を受けられる方

初めて診療を受けられる方

最初の診察時にご記入いただく「診療申込書」をダウンロードすることができます。ダウンロード頂いたフォーマットを印刷してあらかじめご記入いただくことにより、病院での待ち時間を軽減することができますので、是非ご利用ください。

また、ご利用前に以下の「個人情報保護方針」を必ずお読みください。

個人情報保護方針

1.収集・取得について

  • 個人情報の収集・取得にあたっては、医療生協の運営(組合員管理、医療・介護・健診業務の遂行、事業の紹介、組織運営など)に必要な場合に限り、適法かつ公正な手段によって行います。
  • 個人情報の収集・取得にあたっては、原則として利用目的を明示し、あらかじめ同意を得たうえで収集・取得します。

2.利用・管理について

  • 個人情報の利用については、法令に定める場合を除き、あらかじめ同意を得た利用目的の範囲内で行います。 個人情報については、利用目的の達成に必要な範囲内で、正確かつ最新の内容に保つよう努力します。
  • 個人情報の安全管理のために、職員に対する適切な教育・監督、個人情報への不正アクセス・漏洩・滅失・毀損及び改ざんの防止措置を講じます。また、万一の事件、事故発生の際には、速やかな是正処置を実施します。

3.第三者への提供について

  • 個人情報は、法令又は公的機関からの要請で必要と認めた場合等を除き、本人の同意を得ない限り、第三者への提供は行いません。
  • 個人情報の取り扱いを他の事業者に委託する場合、安全管理のために委託先に対する適切な監督を行います。

4.情報の開示・訂正について

  • 個人情報について、該当する本人からの開示・訂正・利用停止などの申出があった場合、特別な理由がない限り、開示・訂正・利用停止を行います。
  • 個人情報の取り扱いに関する苦情や問合せの窓口を、事業所ごとに設置し、迅速、適正に対応します。

5.法令・規範の遵守

  • 個人情報について、該当する本人からの開示・訂正・利用停止などの申出があった場合、特別な理由がない限り、開示・訂正・利用停止を行います。
  • 個人情報保護に関する諸法令、国が定める指針、「個人情報保護に関するコンプライアンス・プログラムの要求事項(JISQ15001)」及び、その他の規範を遵守するとともに法人内罰則規定に準拠した行動の実践に努めます。

6.個人情報保護コンプライアンス・プログラムの策定および継続的改善

  • 個人情報保護に関する法人内個人情報保護コンプライアンス・プログラムを定め、役職員その他関係者に周知・徹底するほか、個人情報管理責任者を中心としてこれを定期的に見直し、その改善に努めます。また、その実践状況について定期的な監査を実施し、問題点の是正を行います。

南医療生協における個人情報の利用業務について

当生協は次のような業務において個人情報を取り扱います。

  • ■患者(利用者)様の健康維持と回復等の直接的な利益に関する業務
  • ■事務・管理上に関する業務
  • ■医療・介護の向上に寄与するために関する業務
  • ■医療生協の運営に関する業務
<個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ>
南医療生協 総務部総務課
苦情相談窓口まで
TEL(052)625-0620

初診申込書のダウンロード

初診申込書をダウンロードして印刷するにはAdobe Reader(アドビリーダー)が必要です。インストールされて無い場合は、こちらから無料ダウンロードできます。

診療申込書ダウンロード(PDF)